Agenda Parto no Brasil

Confiram em nosso portal de notícias os eventos para este mês de setembro em nossa agenda semanal!

Multimídia Parto no Brasil - Parto normal e cesárea

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Programa exibido em 16/05/2012, pela TVE São Carlos.
Entrevista com Carla Andreucci Polido, ginecologista-obstetra, docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de São Carlos.

Sobre Versão Cefálica Externa (VCE)

Por Melania Amorim

Cerca de 3% dos bebês chegam ao termo em apresentação pélvica. Embora o parto normal seja possível nesses casos, há um aumento do risco relativo de morbidade e mortalidade perinatal e o prognóstico dos bebês pélvicos, independente da via de parto, é ligeiramente pior do que o de bebês cefálicos. Na revisão sistemática da Cochrane sobre cesariana vs. parto vaginal programado para os casos de apresentação pélvica, a mortalidade perinatal foi de 0,26% e 1,15%, respectivamente.

Tentando prevenir o nascimento de um bebê em apresentação pélvica, várias alternativas têm sido propostas, desde medidas posturais (exercícios), uso de moxabustão, acupuntura e a versão cefálica externa (VCE).

A versão cefálica externa consiste na manobra de reposicionar o bebê que se encontra em apresentação pélvica, "virando-o" dentro da barriga através de movimentos manuais combinados com pressão no abdome materno. Era um procedimento relativamente comum na Obstetrícia do passado, mas durante as décadas de 70/80 sua popularidade caiu muito entre os obstetras, devido a alguns relatos e séries de caso demonstrando efeitos adversos. É por isso que muitos obstetras, ainda hoje, condenam o procedimento.

No entanto, estudos mais recentes, a partir da década de 90, têm demonstrado as vantagens do procedimento, desde que realizado por pessoas experientes, com avaliação ultrassonográfica prévia, sugerindo-se o uso prévio de tocolíticos (drogas para diminuir a contratilidade uterina) e a monitoração da vitalidade fetal depois do procedimento. Uma revisão de 44 estudos com 7377 pacientes que se submeteram a uma tentativa de VCE evidenciou que a a complicação mais frequentemente relatada foi alteração transitória da frequência cardíaca fetal (em torno de 6%). Complicações menos frequentes foram sangramento vaginal (0,5%), descolamento prematuro da placenta (0,1), cesariana de emergência (0,4%) e mortalidade perinatal (0,16%) (Collaris 2004). Devido ao risco de isoimunização Rh, a profilaxia com imunoglobulina anti-D é recomendada para gestantes Rh-negativas que se submetem ao procedimento.

Duas revisões sistemáticas da Biblioteca Cochrane estão disponíveis abordando a VCE no termo e pré-termo. Na primeira revisão (2009), foram incluídos sete estudos, com 1245 mulheres. Observou-se uma redução significativa dos nascimentos não cefálicos (RR=0,46; IC 95%=0,31 - 0,66) e de operação cesariana (RR=0,63; IC 95% = 0,44 - 0,90), sem diferença significativa nos escores de Apgar, pH do sangue do cordão, admissão em UTI e morte perinatal. A taxa de cesariana foi de 19,4% no grupo submetido a versão e de 29,6% no grupo não submetido ao procedimento.

Chama a atenção que a taxa de cesariana, apesar de se reduzir significativamente com a VCE, ainda persiste relativamente elevada (em torno de 20%) em mulheres submetidas a VCE bem sucedida, quando comparadas com mulheres com bebês em apresentação cefálica espontânea (taxa de cesárea em torno de 6%) em diversos estudos, sugerindo que alguma sutil anormalidade subjacente, do concepto, do cordão ou da anatomia pélvica podem estar associadas à apresentação pélvica persistente no termo. No entanto, como os grandes estudos observacionais sugerem que complicações do procedimento são raras e que a VCE reduz tanto a chance de nascimento não cefálico como de cesariana, os autores da revisão Cochrane sugerem que há fortes razões para o uso clínico da VCE a termo, com as devidas precauções, em qualquer mulher para quem a chance aumentada de um nascimento cefálico supera os riscos do procedimento.

Em outra RS Cochrane avaliando os efeitos da VCE pré-termo (antes de 37 semanas), comparou-se uma política de VCE iniciando-se entre 34 e 35 semanas com a não-realização de VCE ou VCE a termo. Comparada com nenhuma tentativa de VCE, VCE antes do termo reduz o risco de nascimentos não-cefálicos. Comparada com a VCE a termo, iniciar VCE entre 34 e 35 semanas parece ter algum benefício em termos de reduzir a taxa de apresentação não cefálica e cesariana. No entanto, como a metodologia dos estudos incluídos variou bastante e os dados foram insuficientes para avaliar complicações, os autores sugerem que, apesar de essas evidências serem promissoras, não são adequadas para apoiar uma política de iniciar VCE antes do termo. Como os resultados da VCE a termo já estão bem estabelecidos, até que novas pesquisas forneçam evidências mais conclusivas em torno da segurança da VCE antes do termo, recomenda-se que o procedimento seja oferecido depois de 37 semanas de gravidez para mulheres com feto único em apresentação pélvica e sem contraindicações.

As contraindicações para VCE são: gravidez múltipla, malformações fetais graves, vitalidade fetal comprometida ou morte fetal, outra indicação de cesárea independente da apresentação (p.ex. placenta prévia) e membranas rotas. Contraindicações relativas incluem cesárea anterior, restrição do crescimento fetal e sangramento uterino, porém as evidências não são suficientes para proibir a versão nesses casos.

O procedimento para versão cefálica externa é relativamente simples, e pode ou não ser monitorado por ultrassonografia. Alguns métodos podem ser utilizados para aumentar a chance de sucesso da versão, mas o mais comum e que oferece bons resultados é o uso de terbutalina (250mcg SC 15 a 30 minutos antes do procedimento) para diminuir a contratilidade uterina. Quando uma primeira tentativa de versão falha, mesmo com terbutalina, recomenda-se repetir o procedimento sob anestesia raquidiana, que promove o relaxamento da parede abdominal e aumenta as chances de sucesso.

Várias organizações recomendam que a VCE seja oferecida a todas as mulheres com apresentação pélvica a termo, como por exemplo o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a Royal Dutch Organization for Midwives (KNOV) e a Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology (NVOG).

Em suma, apesar de alguns obstetras ainda acreditarem que o procedimento é obsoleto e não deve mais ser adotado, todo um corpo de evidências nos últimos 20 anos tem demonstrado o contrário. A versão cefálica externa deve ser incorporada à prática obstétrica, uma vez que reduz expressivamente tanto os nascimentos não cefálicos como as taxas de cesariana. Em uma época em que muitos obstetras perderam a habilidade de conduzir adequadamente partos pélvicos, a VCE surge como uma alternativa atraente e segura para mulheres com bebês em apresentação pélvica que querem ter parto normal, mas não estão seguras ou não encontram obstetras dispostos a prestar assistência ao parto pélvico.

Parto em evidência

A partir de hoje, terça-feira, vários eventos incríveis sobre Saúde da Mulher, c/ foco na gestação e parto estarão em destaque, a começar pelo encerramento da disciplina Evidências em Saúde, das profas. Maria Luiza Riesco, Diná Monteiro da Cruz e Simone Diniz, ofertada pelos Programas de Pós-Graduação em Enfermagem e Enfermagem na Saúde do Adulto, na Escola de Enfermagem da USP, na capital paulista, na sala 349 - 3o. andar, das 9 às 12 horas.

Na oportunidade ainda terão relatos de pesquisas e experiências de usuárias mobilizadas em favor das melhores práticas na atenção ao parto vaginal, sendo uma aula aberta e gratuita. Além disso, o objetivo da disciplina foi de ampliar a capacidade d@s alun@s em interpretar criticamente o conhecimento gerado por pesquisas científicas e suas publicações. Na aula aberta de encerramento, o curso destacará a mobilização de mulheres usuárias dos sistemas de saúde, em favor do uso das evidências em obstetrícia, por melhores práticas na atenção ao parto e nascimento. O país que é campeão em número de cesáreas, mantém uma assistência ao parto vaginal que pode ser considerada até retrógrada, em termos de evidências científicas. Neste contexto, brasileiras mobilizam-se virtualmente e presencialmente para popularizar e garantir as práticas mais seguras e efetivas, evidenciadas por metaestudos.

Abaixo a Programação:

9h - Abertura

9h15 - www.partonobrasil.com - Internet, Obstetrícia e Empoderamento, com Ana Carolina Franzon (GEMAS, PPGSP, FSP/USP)

* Apresentando resultados da pesquisa divulgada em BSB, em nov/2010, na Conferência organizada pela ReHuNa - saiba mais aqui! E, também, palestrado em Bauru, em maio passado, no seminário realizado pelo SENAC/GAAME - saiba mais aqui!

9h30 - Parto do Princípio: Mulheres em Rede pela Maternidade Ativa, com Heloisa Salgado (GEMAS, PPGSP, FSP/USP)

10h - Parto do Princípio: Representações no Ministério Público baseadas em Evidência, com Denise Yoshie Niy (GEMAS, PPGSP, FSP/USP)

10h15 - Parto do Princípio: Participação na Rede de Usuários Cochrane, com Deborah Rachel Audebert Delage Silva (GEMAS, PPGSP, FSP/USP)

Realização:

GEMAS (Gênero, Evidências, Maternidade, Saúde) - FSP/USP

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - EEUSP

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto - EEUSP

Rede Parto do Princípio

Na terça, ainda, conforme divulgamos na Agenda Parto no Brasil da semana passada, do dia 22, teremos à tarde o Seminário Parir e Nascer, na Faculdade de Saúde Pública e, na quarta, um evento incrível (e imperdível) - Saúde dos Brasileiros, sobre os artigos publicados na revista inglesa The Lancet. Para fechar a semana, na quinta-feira, em Campinas/SP, na Unicamp, a palestra Assistência Perinatal como Desafio para atingir a 4a. meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil, no Auditório do Centro de Convenções, das 9 às 17 horas, organizado pelo CAISM. É necessário se inscrever pelo site: http://foruns.bc.unicamp.br/saude/saude41.php

E, dá-lhe ocitocina!!!

* Ilustração de Leonardo da Vinci.

O corte por cima e o corte por baixo

“Se eu fosse mulher já teria, sei lá, pegado em armas, porque é muita violência... Ela vai para a maternidade e ou lhe fazem um corte na barriga, desnecessário na maioria das vezes, ou no períneo. De todo jeito alguém vai atacá-la com uma faca” Álvaro Atallah (Lattes), do Centro Cochrane do Brasil, em seminário (Práticas Obstétricas Baseadas em Evidências), no Instituto de Saúde de São Paulo, 1999.

Dias atrás, conheci uma mulher que teve seu primeiro filho por um parto "natural" que a traumatizou. Aconteceu há mais de dez anos, nos EUA, segundo ela, num centro de referência para o parto natural, todo "estiloso-natureba". O TP foi longo, a episio infeccionou. Foram mais de seis meses de tratamento da cicatriz. Advinha como nasceu o segundo filho? Em Florianópolis, cidade que é referência para os partos natural, domiciliar e vertical, ela teve dificuldades em encontrar um GO que topasse marcar a data da cesareana. "A recuperação foi bem melhor!", disse ela enfatizando muito o "beeeeeem melhor". É o tipo de encontro que nos faz rever todo o cenário do parto. Eu fiquei imaginando quantos meses mais foram necessários para tratar "da alma" daquela mulher da episio infeccionada... e o que o corte passou a simbolizar para esta mulher ainda não cicatrizou. Nesse climão pesado de violência contra as mulheres, e sobre o assunto do "corte por cima ou corte por baixo", indico a leitura do artigo da profa. Simone Diniz da Faculdade de Saúde Pública - FSP/USP: http://www.mulheres.org.br/rhm1/revista1/80-91.pdf, que é de onde tirei a citação do Atallah. Também indico o vídeo que a Bianca encontrou no Youtube, de um parto tenebroso, e infelizmente, ainda comum. Acesse: http://www.youtube.com/watch?v=_7BkISrU1Tg&NR=1

Evento em São Carlos - SP

A jornalista Cláudia Rodrigues, do Blog Buena Leche, fez um lindo relato do I Simpósio de Humanização do Nascimento de São Carlos-SP. Foi nos dias 19 e 20 março e, pelo relato, reuniu diversos profissionais da saúde e militantes. A chamada Medicina Baseada em Evidências (MBE) teve destaque no evento, tanto para a saúde da mulher, quanto para o recém-nascido. Confira o texto aqui - vale a pena, e para quem não esteve lá (como eu), desperta uma vontade...

A foto é de Pollyana do Amaral Ferreira, que publicou esta e várias outras em álbum da Parto do Princípio no Picasa. Postei porque acredito muito na defesa do "períneo íntegro" e também porque fiquei com saudades da Pata, minha doula querida! rs